Mastectomie préventive : allier sécurité médicale et esthétique au MIB Center

La mastectomie prophylactique consiste à retirer la quasi-totalité de la glande mammaire avant l’apparition d’un cancer. Elle s’adresse aux femmes dont le risque est élevé et documenté, principalement les porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. D’autres mutations, comme PALB2, PTEN ou CDH1, peuvent conduire à la même discussion.

Le risque résiduel de cancer après l’intervention devient très faible, inférieur à 2 %. C’est ce bénéfice qui justifie d’envisager une chirurgie chez une patiente en bonne santé.

La décision ne se prend jamais seule. Elle s’élabore avec le généticien, l’oncologue, le chirurgien et, quand la patiente le souhaite, un psychologue. Une surveillance rapprochée par IRM annuelle reste une alternative légitime, que certaines femmes préfèrent durablement. Le choix dépend de l’âge, du contexte familial et du vécu de chacune.

Oui, dans un grand nombre de cas. C’est même ce qui a le plus transformé le résultat de cette chirurgie ces dernières années.

La mastectomie avec conservation de l’étui cutané retire la glande en préservant l’enveloppe de peau du sein. Le volume reconstruit vient alors remplir une forme qui existe déjà, ce qui évite l’aspect plat et rapporté des reconstructions anciennes.

La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire va plus loin en gardant l’aréole et le mamelon. En situation préventive, sans tumeur à distance à respecter, elle est souvent possible. Plusieurs éléments conditionnent néanmoins sa faisabilité :

• l’épaisseur et la vascularisation de la peau
• le volume du sein et l’importance d’une ptôse éventuelle
• le tabagisme, qui augmente nettement le risque de souffrance cutanée

Le principal risque à connaître est celui d’une nécrose partielle du mamelon. Il reste limité, mais il existe. Chez les patientes aux seins volumineux ou très tombants, une réduction ou un remodelage réalisé en amont améliore la qualité de l’étui cutané et sécurise la reconstruction qui suivra.

Les deux voies sont possibles, et le choix dépend de la morphologie autant que du mode de vie.

La reconstruction par implant est la plus fréquente en situation préventive. Elle se fait le plus souvent en un temps, dans la même intervention que la mastectomie. 

La position pré-pectorale, qui place la prothèse devant le muscle, évite de sectionner le pectoral : les douleurs sont moindres et le sein ne se déforme pas à la contraction.

La reconstruction autologue utilise les tissus de la patiente, le plus souvent un lambeau abdominal de type DIEP. Elle demande une intervention plus longue et une récupération plus lente, mais elle reconstruit un sein qui vieillit avec le corps, sans matériel à surveiller ni à remplacer.

Le lipofilling complète presque toujours l’un ou l’autre. Réalisé en une ou plusieurs séances, il épaissit la couverture, adoucit les reliefs et affine les transitions. C’est souvent lui qui fait la différence entre un volume correct et un sein naturel.

La symétrie se prépare avant l’opération, pas après. Les mesures, le choix des volumes et le dessin des incisions se décident en consultation, à partir de la morphologie thoracique et du sein existant.

Une mastectomie préventive bilatérale facilite l’obtention d’un résultat équilibré, les deux côtés étant reconstruits selon le même plan. En cas de geste unilatéral, une symétrisation du sein opposé peut être proposée dans un second temps.

Le résultat se construit ensuite sur plusieurs mois. Le volume se stabilise, la sensibilité évolue, les cicatrices s’estompent progressivement. Des retouches légères font partie du parcours normal et non d’un échec : lipofilling complémentaire, ajustement d’un implant, reprise d’une cicatrice.

Lorsque l’aréole n’a pas pu être conservée, la dermopigmentation réparatrice ou la pose d’un mamelon prothétique restitue un relief et une couleur crédibles, souvent avec un rendu saisissant.

Au MIB Center, à Paris, nous construisons ce projet avec chaque patiente dès la première consultation. Réduire le risque de cancer et préserver l’image de soi ne s’opposent pas : ils se planifient ensemble.