Mastectomie prophylactique : pour qui et pourquoi ?

La chirurgie de prévention du cancer du sein ne s’adresse pas à toutes les femmes. Elle concerne avant tout celles qui présentent un risque très élevé de développer un cancer mammaire, lié à une prédisposition génétique ou familiale confirmée.

1. Les femmes porteuses d’une mutation génétique BRCA et PALB2

Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 sont les plus connues pour accroître significativement le risque de cancer du sein et de l’ovaire.

• Une femme porteuse d’une mutation BRCA1 a un risque cumulé de cancer du sein pouvant atteindre 65 à 80 % au cours de sa vie
• Pour une mutation BRCA2, PALB2, ce risque est estimé entre 45 et 70 %

Dans ces cas, la mastectomie prophylactique peut réduire le risque de survenue d’un cancer

du sein de 90 à 95 %, offrant une protection quasi complète.

2. Les antécédents familiaux lourds

Même en l’absence de mutation identifiée, certaines femmes ayant de nombreux cas de cancer du sein dans leur famille, surtout avant 40 ans, peuvent être considérées comme à risque. Une évaluation génétique et oncologique est alors proposée pour estimer la pertinence de la chirurgie.

3. Les antécédents personnels de cancer du sein

Une mastectomie prophylactique controlatérale (sur le sein non atteint) peut être envisagée chez des patientes ayant déjà eu un cancer du sein et présentant des antécédents familiaux forts ou une mutation génétique connue.

Cette décision est toujours personnalisée, discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), et accompagnée d’un soutien psychologique, car elle implique une transformation corporelle majeure.

La motivation principale pour recourir à une mastectomie prophylactique est la prévention du cancer du sein. Cependant, au-delà des chiffres de risque, cette chirurgie a aussi une portée psychologique importante.

1. Réduire drastiquement le risque de cancer

Pour les femmes à haut risque génétique, la mastectomie prophylactique est aujourd’hui la mesure de prévention la plus efficace. Contrairement au suivi renforcé (IRM et mammographie annuelle), elle agit directement sur la cause anatomique : le tissu mammaire susceptible de développer des cellules cancéreuses est retiré.

Cette chirurgie est souvent associée à une reconstruction mammaire immédiate, ce qui permet de préserver l’image corporelle et la féminité. Grâce aux techniques modernes (chirurgie conservatrice du mamelon, chirurgie robotique, implants prépectoraux), les résultats esthétiques sont de plus en plus naturels.

2. Alléger la charge psychologique liée à la peur du cancer

Vivre avec la conscience d’un risque élevé de cancer du sein peut générer une anxiété constante. La mastectomie prophylactique apporte à certaines femmes un sentiment de libération, leur permettant de retrouver une tranquillité d’esprit.

C’est une décision profondément personnelle : certaines préfèrent maintenir une surveillance régulière, d’autres choisissent d’éliminer le risque au maximum. Elle doit néanmoins être validée par une réunion pluridisciplinaire et présenter un avantage thérapeutique à être réalisé (diminution du risque de cancer ou de récidive, amélioration du pronostic).

3. Choisir la prévention active

La chirurgie prophylactique s’inscrit dans une démarche de médecine préventive personnalisée. Elle traduit un changement de paradigme : il ne s’agit plus seulement de traiter la maladie, mais d’agir en amont, avant son apparition.

Bien qu’efficace, la mastectomie prophylactique reste une opération majeure, aux implications physiques, psychologiques et éthiques importantes.

1. Les risques chirurgicaux

Comme toute chirurgie, elle comporte des risques de complications :

• Infections ou hématomes
• Souffrance cutanée ou retard de cicatrisation
• Perte de sensibilité du mamelon ou de la peau
• Complications liées à la reconstruction mammaire (implant ou lambeau). Voir échec de la reconstruction

Ces effets secondaires varient selon la technique employée et la condition de la patiente, mais ils doivent être clairement expliqués avant l’intervention.

2. Les limites de la prévention

La mastectomie de réduction de risque ne supprime pas à 100 % le risque de cancer, car quelques cellules mammaires peuvent subsister sous la peau (2 à 3%). Cependant, le risque résiduel reste extrêmement faible.

Par ailleurs, cette chirurgie ne protège pas contre d’autres formes de cancer, notamment le cancer de l’ovaire, qui reste fréquent chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA. Une ovariectomie prophylactique peut donc être discutée ultérieurement.

3. L’impact psychologique et esthétique

La perte des seins, même reconstruits, peut affecter la perception de soi, la sexualité et la féminité. Certaines femmes ressentent une satisfaction profonde d’avoir pris le contrôle de leur santé, d’autres éprouvent une difficulté à s’approprier leur nouveau corps. Un accompagnement psychologique est donc essentiel avant et après la chirurgie.

En résumé

La mastectomie prophylactique est une chirurgie de prévention du cancer du sein réservée aux femmes présentant un risque génétique ou familial très élevé, notamment celles porteuses d’une mutation BRCA ou PALB2. Si elle réduit de façon spectaculaire la probabilité de développer un cancer, elle implique une réflexion mûrie, un accompagnement médical pluridisciplinaire et une reconstruction soigneusement planifiée.

Entre bénéfices préventifs et impact émotionnel, elle incarne la dimension la plus intime et la

plus courageuse de la médecine préventive moderne